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室间隔缺损膜部到肌部室间隔缺损膜部到肌部有什么注意呢

2021-06-04 10:50:17
室间隔缺损膜部到肌部室间隔缺损膜部到肌部有什么注意呢

一、室间隔缺损膜部到肌部的临床表现

  近期我们成功封堵一例室间隔肌部大缺损患者,术后心电图出现一系列变化,经正确处理恢复正常,现将有关体会报告如下:对象与方法

  1.1对象患者男,20岁,体重50kg,发育正常,从小发现心脏杂音,近2年剧烈运动后有胸闷气短,无紫绀,无昏厥发生,查体胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅳ/6级粗糙吹风样收缩期杂音,无震颤,心脏超声心动图示左心室增大,室间隔肌部缺损,缺损口ф8mm,术前心电图示左前分支阻滞。

  1.2方法患者经1%利多卡因局部麻醉,分别行右股动脉,右股静脉穿刺,经动脉鞘管插入6F猪尾导管至左心室,取左前斜52°加头25°行左心室造影,证实室间隔肌部缺损,距主动脉瓣约6mm;缺损口左室面宽ф12mm,右室面最窄径ф10mm,管径长约7mm,分流量大;造影后经改良猪尾导管建立右股动脉—左心室—室缺口—右心室—右股静脉轨道,沿轨道经股静脉送9F长鞘管送至主动脉瓣上,通过猪尾导管和导引钢丝调试,将长鞘管送入左心室并指向心尖。选择ф12mm长7mm国产(先健科技)肌部封堵器,经操纵杆在X线透视下推送至左心室,先打开左心室盘片,轻轻回拉,使其与室间隔左室面贴紧,利用手感使封堵卡入缺损处,回拉稍有阻力,退输送鞘管,使右心室面盘片打开。听诊心脏杂音消失;经胸彩色多普勒超声心动图及左心室造影均证实:封堵器位置固定良好,无残余分流,对三尖瓣及主动脉瓣等周边组织无影响,逆时针旋转操纵杆释放封堵器。

二、室间隔缺损膜部到肌部的术后处理措施

  术后行心电监护7天,并每天记录心电图;青霉素360万U/天,共3天;地塞米松10mg/天,共5天;口服阿斯匹林100mg/天,维持6个月;术后1个月复查超声心动图及动态心电图。

  2.1封堵前后左心室造影结果如图:封堵前左心室造影2.2封堵后心电图演变情况:

  术前左前分支阻滞

  术后第3天结性心动过速

  术后第4天完全性右束支阻滞

  另外,术后第5天出现短暂室性心动过速,第6天后恢复术前左前分支阻滞,以后无变化。

  2.3近期随访:术后1个月彩色多普勒超声心动图提示:心脏各腔室大小正常,封堵器位置固定良好无移位,无残余分流,主动脉瓣、三尖瓣无返流,24小时动态心电图随访提示:窦性心律(左前分支阻滞图形),偶发室性早搏,心率变异正常。

三、专家对室间隔缺损膜部到肌部的讨论

  先天性心脏病室间隔肌部缺损临床上发病率低,ф≥10mm的肌部大缺损更少见,大多数肌部室缺于室间隔较低部位,与传导束的关系不甚密切,封堵治疗不易引起传导阻滞,但缺损位于右室流入道,传导束位于缺损前上缘,放置封堵器有可能引起房室传导阻滞,形成机制包括:

  ①操作过程直接损伤传导束;

  ②封堵器过大造成对传导束挤压;

  ③封堵器周边组织水肿,压迫传导束影响房室传导。本例患者术后一周内心电图出现了一系列动态演变,包括结性心动过速,左束支传导阻滞,右束支传导阻滞,室性心动过速等等,经密切观察和地塞米松治疗恢复正常。我们的体会是:

  ①多普勒超声心动图结合左心室造影精确测量缺损口大小,尤其是最窄径,为准确选择封堵器起着十分关键作用;封堵器选择常在最窄径基础上+1~2mm即可,封堵器选择不宜过大,以免造成挤压损伤传导束

  ;②术后密切心电监护非常重要,尤其对术前就已经有束支传导阻滞患者,如发现心电图有动变化,更要加强监护

  ;③激素治疗常可减轻局部组织细胞水肿,术后常规使用3-5天,有利于传导阻滞恢复;出现结性心动过速又不清楚是否存在房室传导阻滞时,可静脉注射阿托品,提高窦性心率以明确房室传导阻滞的存在

  ④对出现过心电图动态变化患者还应加强出院后随访,可在近期内多做动态心电图以防迟发性房室传导阻滞发生。

四、室间隔缺损的原因分析

  心脏有四个心腔,右心房,右心室之间通道有三尖瓣;左心房,左心室之间通道有二尖瓣;左右心室之间有一厚的间隔称室间隔,这个隔有先天缺损即称为室间隔缺损。

  此病占先天性心脏病的20%-25%。心脏杂音是主要体征,心电图表现为左室肥厚,心脏X线片示心影扩大,左心扩大,肺血增多,超声心动图可明确诊断。室缺分膜周部,双动脉下(干下)及肌部缺损。双动脉下型不能自然闭合,而肌部及膜部室缺都有自然闭合的可能。

  因此,如果缺损较小,不影响患儿发育,无反复肺炎,心衰发生,无重度肺动脉高压,均可在医生的随诊下等待2岁时复查,大约30-40%可以自愈。如未能闭合再考虑择期手术。但如在婴儿期反复肺炎,心哀,药物难以控制,或伴重度肺动脉高压,则需1岁以内手术。

  某些肺炎急性期伴严重心衰抢救病例,亦可急诊手术。手术效果还是满意的,非手术的导管介入性关闭术尚在研究探查之中,适用于肌部缺损。

原标题:室间隔缺损膜部到肌部室间隔缺损膜部到肌部有什么注意呢

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